Champs obligatoires*
Formulaire de relance Web
Nom*
Prénom*
Date de Naissance*
Nom du Chirurgien*
Dr.Henri Atlas
Dr.Ronald Denis
Dr.Pierre Garneau
Dr Radu Pescarus
Date d'opération*
Type de Chirurgie*
Gastrectomie-Verticale
Bande-gastrique
Bypass Gastrique
Derivation (DBP)
Autre
Poids départ*
Lbs
Kgs
Poids actuel*
Lbs
Kgs
Diabète*
jamais eu
amélioré
guérie
insuline
par la bouche
Apnée du sommeil amélioré*
jamais eu
oui
non
plus d'apnée
Difficultés d'alimentation*
oui
non
liquide
solide
autre
Hypertension*
ameliorée
guérie
jamais eu
Avez-vous du reflux:*
AVANT*:
oui
non APRÈS*:
oui
non
l'opération.
Reflux amélioré avec médication*
oui
non
Faim entre les repas*
oui
non
Satiété (plein)*
oui
non
à la fin du repas
Faite vous de l'exercice*
oui
non
Commentaires
Courriel*
Soumettre