Champs obligatoires*

Formulaire de relance Web
Nom*
Prénom*
Date de Naissance*
Nom du Chirurgien*
Date d'opération*
Type de Chirurgie*
Poids départ* Lbs Kgs
Poids actuel* Lbs Kgs
Diabète* jamais eu amélioré guérie insuline par la bouche
Apnée du sommeil amélioré* jamais eu oui non plus d'apnée
Difficultés d'alimentation* oui non liquide solide autre
Hypertension* ameliorée guérie jamais eu
Avez-vous du reflux:* AVANT*: oui non     APRÈS*: oui non  l'opération.
Reflux amélioré avec médication* oui non
Faim entre les repas* oui non
Satiété (plein)* oui non  à la fin du repas
Faite vous de l'exercice* oui non
Commentaires
Courriel*